より良いメガネを作るために


より良いメガネ調製のために、お尋ねいたします。ご来店前に、送信していただければ幸いです。(できるところだけで、かまいません)
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こちらフォーム→「より良いメガネを作るために」のほうが確実です。

Q 1 お名前(必須)
Q 2 メールアドレス(必須)
Q 3 ご年齢
Q 4 ご職業
Q 5 ご趣味
Q 6 メガネを作るのは初めてでしょうか?
はい
いいえ
Q 7 6番で「いいえ」のかたにお聞きします。
今のメガネの見え方はいかがでしょうか?
良く見える
遠方が見えづらい
近方が見えづらい
遠方も近方も見えづらい
Q 8 6番で「いいえ」のかたにお聞きします。
今のメガネは何年前に作られましたでしょうか?
1年以内
1、2年前
2、3年前
3年以上前
5年以上前
Q 9 6番で「いいえ」のかたにお聞きします。
今のメガネは、どちらのメガネ店で作られましたでしょうか?
普通のメガネ店
安売り店
量販店
通販
訪問販売
Q 10 6番で「いいえ」のかたにお聞きします。
今のメガネのタイプは、どれでしょうか?(複数回答可)
常用メガネ
遠用メガネ
老眼鏡
遠近両用メガネ
その他
Q 11 6番で「いいえ」のかたにお聞きします。
今のメガネでご不満な点は、ありますでしょうか?
Q 12 6番で「いいえ」のかたにお聞きします。
眼の屈折状態はどうでしょうか?
近視
遠視
乱視
不同視
Q 13 コンタクトレンズを使用していますでしょうか?
はい
いいえ
時々
Q 14 13番で「はい、時々」のかたにお聞きします。
使用しているコンタクトレンズの種類はどれでしょうか?
ソフト
ハード
使い捨て
Q 15 13番で「はい、時々」のかたにお聞きします。
コンタクトレンズは、何年ぐらい使用していますでしょうか?
1年以内
3年以内
5年以内
5年以上
10年以上
Q 16 眼の疲れはありますでしょうか?
はい
いいえ
Q 17 16番で「はい」のかたにお聞きします。
どんな時に、眼が疲れますでしょうか?
パソコン作業などの近見視
車の運転などの遠見視
遠見視も近見視も
Q 18 頭痛はありますでしょうか?
はい
いいえ
Q 19 18番で「はい」のかたにお聞きします。
頭痛はメガネを掛けるとおきるのでしょうか?
はい
いいえ
Q 20 首、肩コリはありますでしょうか?
はい
いいえ
Q 21 モノが二重に見える「複視」は、ありますでしょうか?
はい
いいえ
時々
Q 22 21番で「はい、時々」のかたにお聞きします。
いつぐらいから複視を感じていますでしょうか?
最近
1、2年前から
数年前から
数十年前から
Q 23 21番で「はい、時々」のかたにお聞きします。
どんな時に、複視を感じますでしょうか?(複数回答可)
いつも
遠見時
近見時
疲れた時
集中した時
メガネを掛けた時
Q 24 運転免許をお持ちでしょうか?(複数回答可)
普通免許
大型免許
二種免許
二輪免許
原付免許
船免許
Q 25 眼疾患はありますでしょうか?(複数回答可)
白内障
緑内障
黄班変性症
眼底出血
網膜剥離
中心性網膜炎
糖尿病性網膜症
視神経炎
その他
Q 26 全身病がありましたら、ご記入ください。
Q 27 ご希望のメガネは、どれでしょうか?(複数回答可)
常用メガネ
遠用メガネ
老眼鏡
遠近両用メガネ
中近両用メガネ
パソコン用メガネ
深視力用メガネ
サングラス
Q 28 パソコン作業は、日に何時間ぐらいしますでしょうか?
1時間以内
2、3時間
3時間以上
5時間以上
Q 29 車の運転は、どれぐらいしますでしょうか?
毎日
週に1度ぐらい
時々
Q 30 スポーツはしますでしょうか?
はい
いいえ
Q 31 30番で「はい」のかたにお聞きします。
どんなスポーツをされていますでしょうか?
Q 32 眩しい光線に弱いほうでしょうか?
はい
いいえ
Q 33 乗り物に酔いやすいほうでしょうか?
はい
いいえ
Q 34 ご希望のメガネフレームは、どれでしょうか?(複数回答可)
セルフレーム
メタルフレーム
ふちナシフレーム
ナイロールフレーム
丸フレーム
ボストンフレーム
ウエリントンフレーム
跳ね上げフレーム
大きいフレーム
一山フレーム
ウスカルフレーム
スポーツフレーム
剣道用フレーム
その他
Q 35 34番で「その他」のかたにお聞きします。
どんなフレームがご希望でしょうか?
Q 36 ご希望のメガネレンズは、どれでしょうか?(複数回答可)
偏光レンズ
カラーレンズ
クリアレンズ
その他
Q 37 メガネの用途、用法、ご希望などをご記入ください。

お疲れ様でした。「送信」ボタンを押して回答を送信してください。




●送信をクリックしますと、メッセージが表示されます。内容をよく読んでから [OK] ボタンをクリックしてください。


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当店のメールアドレスに、お客様のメールが届きましたら、当店からお返事をいたします。
ただし、環境によってはメールの新規作成ウィンドウが現れるだけで、フォームの内容が送信されない場合があります。

すみません。半分ぐらい送信されない状況です・・・。また、当店のパソコンには文字化けや白紙状態で届くこともあります。

当店から返信メールがない場合は、ご面倒ですがメールでお願いします。
右クリック→すべて選択→コピーで、「
より良いメガネを作るために」をワードなどに張り付け、ご希望、ご要望、ご質問などを記入していただきまして、
添付ファイルでお送りください。


こちらに→「メガネのハマヤ



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