Ｑ 1	お名前(必須）
Ｑ 2	メールアドレス（必須）
Ｑ 3	ご年齢
Ｑ 4	ご職業
Ｑ 5	ご趣味
Ｑ 6	メガネを作るのは初めてでしょうか？	はい いいえ
Ｑ 7	６番で「いいえ」のかたにお聞きします。 今のメガネの見え方はいかがでしょうか？	良く見える 遠方が見えづらい 近方が見えづらい 遠方も近方も見えづらい
Ｑ 8	６番で「いいえ」のかたにお聞きします。 今のメガネは何年前に作られましたでしょうか？	１年以内 １、２年前 ２、３年前 ３年以上前 ５年以上前
Ｑ 9	６番で「いいえ」のかたにお聞きします。 今のメガネは、どちらのメガネ店で作られましたでしょうか？	普通のメガネ店 安売り店 量販店 通販 訪問販売
Ｑ 10	６番で「いいえ」のかたにお聞きします。 今のメガネのタイプは、どれでしょうか？（複数回答可）	常用メガネ 遠用メガネ 老眼鏡 遠近両用メガネ その他
Ｑ 11	６番で「いいえ」のかたにお聞きします。 今のメガネでご不満な点は、ありますでしょうか？
Ｑ 12	６番で「いいえ」のかたにお聞きします。 眼の屈折状態はどうでしょうか？	近視 遠視 乱視 不同視
Ｑ 13	コンタクトレンズを使用していますでしょうか？	はい いいえ 時々
Ｑ 14	１３番で「はい、時々」のかたにお聞きします。 使用しているコンタクトレンズの種類はどれでしょうか？	ソフト ハード 使い捨て
Ｑ 15	１３番で「はい、時々」のかたにお聞きします。 コンタクトレンズは、何年ぐらい使用していますでしょうか？	１年以内 ３年以内 ５年以内 ５年以上 １０年以上
Ｑ 16	眼の疲れはありますでしょうか？	はい いいえ
Ｑ 17	１６番で「はい」のかたにお聞きします。 どんな時に、眼が疲れますでしょうか？	パソコン作業などの近見視 車の運転などの遠見視 遠見視も近見視も
Ｑ 18	頭痛はありますでしょうか？	はい いいえ
Ｑ 19	１８番で「はい」のかたにお聞きします。 頭痛はメガネを掛けるとおきるのでしょうか？	はい いいえ
Ｑ 20	首、肩コリはありますでしょうか？	はい いいえ
Ｑ 21	モノが二重に見える「複視」は、ありますでしょうか？	はい いいえ 時々
Ｑ 22	２１番で「はい、時々」のかたにお聞きします。 いつぐらいから複視を感じていますでしょうか？	最近 １、２年前から 数年前から 数十年前から
Ｑ 23	２１番で「はい、時々」のかたにお聞きします。 どんな時に、複視を感じますでしょうか？（複数回答可）	いつも 遠見時 近見時 疲れた時 集中した時 メガネを掛けた時 朝 昼 夜
Ｑ 24	運転免許をお持ちでしょうか？（複数回答可）	普通免許 大型免許 二種免許 二輪免許 原付免許 船免許
Ｑ 25	眼疾患はありますでしょうか？（複数回答可）	白内障 緑内障 黄班変性症 眼底出血 網膜剥離 中心性網膜炎 糖尿病性網膜症 視神経炎 その他
Ｑ 26	全身病がありましたら、ご記入ください。
Ｑ 27	ご希望のメガネは、どれでしょうか？（複数回答可）	常用メガネ 遠用メガネ 老眼鏡 遠近両用メガネ 中近両用メガネ パソコン用メガネ 深視力用メガネ サングラス
Ｑ 28	パソコン作業は、日に何時間ぐらいしますでしょうか？	１時間以内 ２、３時間 ３時間以上 ５時間以上
Ｑ 29	車の運転は、どれぐらいしますでしょうか？	毎日 週に１度ぐらい 時々
Ｑ 30	スポーツはしますでしょうか？	はい いいえ
Ｑ 31	３０番で「はい」のかたにお聞きします。 どんなスポーツをされていますでしょうか？
Ｑ 32	眩しい光線に弱いほうでしょうか？	はい いいえ
Ｑ 33	乗り物に酔いやすいほうでしょうか？	はい いいえ
Ｑ 34	ご希望のメガネフレームは、どれでしょうか？（複数回答可）	セルフレーム メタルフレーム ふちナシフレーム ナイロールフレーム 丸フレーム ボストンフレーム ウエリントンフレーム 跳ね上げフレーム 大きいフレーム 一山フレーム ウスカルフレーム スポーツフレーム 剣道用フレーム その他
Ｑ 35	３４番で「その他」のかたにお聞きします。 どんなフレームがご希望でしょうか？
Ｑ 36	ご希望のメガネレンズは、どれでしょうか？（複数回答可）	偏光レンズ カラーレンズ クリアレンズ その他
Ｑ 37	メガネの用途、用法、ご希望などをご記入ください。